Получение полиса ОМС: какие нужны документы, условия страхования, пошаговая инструкция заполнения документов, правила оформления и расчет суммы страховых выплат

Обязательное медицинское страхование – система, предполагающая получение базовых медицинских услуг на бесплатной основе. Суть ее очень простая: все люди делают отчисления в специальный фонд, независимо от региона проживания. Эти отчисления распределяются между медицинскими учреждениями, входящими в данную систему. И когда человеку потребуется медицинская помощь, он может обратиться в любое из таких учреждений и получить бесплатно базовый набор услуг.

Категории лиц, подлежащих страхованию

Что нужно для оформления полиса? Прежде всего, необходимо подпадать под определенную категорию лиц, которые обязаны оформить полис. К ним относятся:

Все граждане РФ. Исключением являются военнослужащие и приравненные к ним служащие.
Жители России, которые зарегистрированы временно или на постоянной основе. Исключение – специалисты с высокой квалификацией, члены их семей, подпадающие под требования закона № 115.
Беженцы, которые официально пересекли границу государства и соответствуют нормам закона № 4528-1.
Лица, которые временно пребывают на территории государства, перечень которых прописан в договоре о ЕАЭС.

Базовые услуги

Естественно, что перед тем как узнать, какие нужны документы для получения полиса ОМС, каждый человек хочет выяснить, что он получит в итоге и на что можно рассчитывать.

Прежде всего, в перечень услуг входит первичная помощь, включая профилактические услуги, вызов скорой помощи, правда, за исключением авиационной эвакуации.

Специальная помощь бесплатно может быть оказана в следующих случаях:

патологии ЖКТ, мочеполовой системы;
нервной системы;
эндокринной системы;
при нарушении обмена веществ;
беременности и родах;
при наличии раковых новообразований;
лечении в перинатальный период и прочие случаи.

В ряде регионов существует более расширенный перечень медицинских услуг, который территориальные органы вправе устанавливать самостоятельно.

Как оформить полис?

Какие нужны документы для получения полиса ОМС, и куда обращаться? Чтобы получить полис, потребуется лишь составить заявление и приложить к нему:

копию паспорта или временного удостоверения личности;
страховой номер (СНИЛС).

Заявление необходимо подать в страховую компанию, которая числится в реестре фонда обязательного медицинского страхования. Также оформить страховку можно через многофункциональный центр.

Существует возможность подать документы и в режиме онлайн. Для этого заявитель должен быть совершеннолетним и иметь СНИЛС. Для этого потребуется отсканировать все документы, если принято решение получить полис в виде пластиковой карты, то также следует приложить фотографию. Если регистрация и подача документов прошла без сбоев, то на указанный электронный адрес придет временное свидетельство. Постоянное свидетельство можно будет получить через 30 дней в пункте выдачи, который был указан при регистрации заявления.

Какие документы нужны для получения страхового полиса для ребенка? Понятное дело, что обращаться в страховую компанию будут родители или опекуны и попечители, поэтому такое лицо должно предоставить документы, подтверждающие возможность представлять интересы ребенка. Для родителей, это паспорт, а для опекунов – паспорт и решение суда и так далее.

Также необходимо заполнить заявление и еще приложить копию свидетельства о рождении, СНИЛС малыша (если он получен, но для детей от 14 лет он обязателен). На протяжении первого месяца жизни малыша он регистрируется в той же страховой компании, в которой застрахована мать. После этого родители могут выбрать другую компанию.

В случае подачи документов для получения полиса ОМС уполномоченным лицом на него придется составить доверенность и заверить в нотариальной конторе.

Пошаговая инструкция по заполнению заявления

Для получения полиса необходимо заполнить унифицированную форму заявления:

В верхнем правом углу указываются данные заявителя – Ф. И. О. и орган, то есть СК, в которую подается заявление.
Далее на первом листе следует поставить галочку в соответствующем разделе, то есть заявление подается для замены, либо это первичная регистрация и так далее.
Ниже заносится галочка в ту клетку, которая полностью отображает вид документа, который хочет получить заявитель: пластиковая карта, на бумажном носителе и др.
В разделе № 1 прописывается Ф. И. О. заявителя, его пол, место рождения, паспортные данные, гражданство, место регистрации и место пребывания.
Если есть какие-либо ограничения в документах о регистрации места пребывания, то это следует отметить в пункте 1.15.
В пункте 1.16. прописывается СНИЛС. Далее указываются контактные данные.

Раздел № 2 заполняется только при условии, если заявление подается уполномоченным лицом.

Что такое временный полис?

Срок подготовки полиса страхования – 30 рабочих дней и только после этого выдадут постоянный документ. Однако не стоит переживать, что за этот период что-то случиться и не получиться обратиться в больницу на бесплатной основе. После подачи документов для получения медицинского полиса, в тот же день заявителю на руки выдают временный документ, на основании которого можно обращаться в медицинское учреждение. Никакой разницы между временным и постоянным полисом нет. С ним так же можно записаться на прием и вызвать бригаду скорой помощи.

Можно ли сменить страховую компанию?

Действительно, застрахованное лицо вправе сменить компанию, в которую оплачиваются страховые платежи. Однако это можно сделать не чаще, чем один раз на протяжении одного года. Также следует помнить, что в период с 1 ноября по 31 декабря любого года нельзя заменить страховщика, так как документы не принимаются.

Какие нужны документы для получения полиса ОМС при обращении в другую страховую компанию? Пакет документов в этом случае абсолютно идентичный тому, что требуется при первичном оформлении документа.

Как восстановить полис

Может так произойти, что человек потеряет полис или испортит его. Возможно, что застрахованное лицо поменяет место жительства, изменятся персональные данные, либо будут найдены неточности в данных лица, в таких случаях станет вопрос о замене полиса.

Какие нужны документы для получения полиса ОМС для восстановления? Как и в случае замены страховой компании, придется подать стандартный пакет документов, который ничем не отличается от первичного оформления.

Однако следует помнить, если полис утрачен по халатности, то придется оплатить его перевыпуск. Не взимается плата за оформление нового полиса, только если он утрачен вследствие стихийного бедствия или был украден.

Как рассчитываются страховые взносы

Для работающих граждан страны предусмотрен размер страховых выплат в размере 5,1 %. Для тех, кто имеет льготы, предусмотрены пониженные ставки, которые прописаны в статье 427 Налогового кодекса и варьируются от 4 % до 0 %.

Для самозанятых лиц (адвокаты, нотариусы) предусмотрены фиксированные ставки. В этом году годовая ставка составляет 5 840 рублей.

Если страховку оплачивает работодатель, то он вносит страховые взносы ежемесячно, до 15 числа. ИП и самозанятые лица могут оплачивать страховые взносы на протяжении года частями или одной суммой, но не позднее 31 декабря.

За неработающее население, страховые взносы вносит государство из бюджета. В данном случае, размер страхового взноса рассчитывается как произведение тарифа СВ в размере 18 864,6 руб., затем применяется коэффициент дифференциации, коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг. Кстати, коэффициент удорожания определяется бюджетом на соответствующий год.

Важные моменты

Независимо от того, где поданы документы для страхового полиса, где он получен, застрахованное лицо вправе воспользоваться базовым набором услуг на всей территории России. Однако в местности, где был конкретно выдан полис, помимо базовых услуг, скорее всего, будут предоставлены и дополнительные, которые утверждены территориальными властями.

Получить медицинскую помощь на бесплатной основе можно только в тех учреждениях, которые являются участниками программы ОМС. В каждом регионе есть свой фонд ОМС, который имеет собственный сайт и там четко отображаются все медицинские учреждения, участвующие в программе.

У страхового лица может быть только один полис. Во время выдачи и оформления документов для медицинского полиса (при личном обращении), заявителю обязательно должны быть разъяснены его права и обязанности, а также то, какой пакет услуг он получит по полису.